Tisknout stránkuPoslat emailem

Návrh koncepce rozvoje a uplatnění DRG v ČR

Pokračujeme v představování komentovaného návrhu koncepce rozvoje a uplatnění DRG v ČR v letech 2010–2013, kterou připravila expertní skupina Národního referenčního centra (NRC).

Ve třetí části (viz ZN č. 32/2009) jsme se věnovali problematice spojené se základní sazbou a jejím sbližováním.
Toto pokračování, které se ve svém komentáři vrací k již publikované části vize, je věnováno navrhovaným úpravám v systému DRG v oblasti klasifikační funkce vedlejších diagnóz a úhradě vybraných lékových skupin zcela mimo systém DRG.
Věříme, že prezentované názory a doporučení projdou řadou polemik a dodatečných rozborů, které povedou k vytvoření obecně přijatelného konceptu rozvoje DRG v České republice. Aktuální verzi dokumentu a stav jeho schvalování můžete sledovat na našich internetových stránkách www.nrc.cz.

Komentář k vybraným částem vize

Klasifikace IR DRG

Systémy DRG zařazují hospitalizační případy (především podle hlavní diagnózy a hlavního výkonu) do základní skupiny, tzv. báze, a dále do skupiny DRG na základě vyhodnocení souboru vedlejších diagnóz. Např. báze „Velké výkony na žaludku, jícnu a dvanáctníku“ se dělí na tři skupiny: bez komplikací a komorbidit, s komplikací či komorbiditou a s významnou komplikací či komorbiditou. Seznam vedlejších diagnóz, které způsobují zařazení případu do „komplikovanějších“, a tedy lépe hrazených, byl převzat s přijetím systému IR DRG v roce 2004 a od té doby nedoznal žádné změny, přestože není plně vyhovující. Expertní skupina NRC proto navrhuje revizi seznamu. Ta by patrně vedla k vyloučení některých diagnóz, jejichž frekvence ve výkaznictví stoupá (dosahuje se tím vyšších úhrad), ale nejsou přitom průkazně spojeny s vyššími náklady.
Dalším krokem by bylo stanovení kontrolovatelných kriterií pro vykázání vybraných vedlejších diagnóz. Konečně by bylo možné zvážit, zda se některé vedlejší diagnózy nemají uplatňovat v klasifikaci DRG jen v kombinaci s určitými atributy případu – konkrétními hlavními diagnózami, výkony nebo dalšími vedlejšími diagnózami. Analýza potřebná k revizi seznamu a funkce vedlejších diagnóz bude poměrně náročná, avšak výsledek by měl znamenat jak zřetelné zvýšení schopnosti klasifikace DRG správně predikovat (a tedy i hradit) náklady, tak vyšší „odolnost“ systému proti zneužívání.
Druhým typem navrhovaného zásahu do seznamu vedlejších diagnóz je zneplatnění vybraných diagnóz jako stavů, které by zvyšovaly nárok na vyšší úhradu, pokud nastanou během pobytu (byly by tedy v terminologii DRG „komplikací“). Jejich klasifikační funkce by zůstala jen pro situace, kdy jsou přítomny při příjmu (a jsou tedy v terminologii DRG „komorbiditou“). Smyslem je nezvyšovat úhradu při preventabilních nebo potenciálně preventabilních komplikacích.
Tento princip, který se začíná zvolna uplatňovat v jiných zemích, bude nejspíše rezolutně odmítán lékaři. Ti se obvykle domnívají, že změna vede k úplnému nehrazení komplikací, nastávajících během hospitalizace. Takto to ovšem není. Tím, že se případy s těmito (zdůrazňujeme, že vybranými!) komplikujícími stavy dostávají do skupiny DRG „bez komplikací“, dochází k přepočtu jejich vah. Pokud má tedy nemocnice statisticky pouze obvyklou frekvenci komplikací, jsou jí systémem DRG plně uhrazeny.

Zvláštní lékové skupiny nehrazené pomocí DRG

Jak již bylo vyloženo v minulém příspěvku, nedovede systém DRG správně hradit specializovanou koncentrovanou (tedy do vybraných nemocnic soustředěnou) péči, pokud k systémové selekci dochází v rámci skupin DRG.
Další situací, ve které systém DRG (a k němu spočítané relativní váhy) není schopen správně predikovat náklady, je stav, kdy jsou náklady spojeny s extrémně drahou léčbou určité komorbidity. Modelovým příkladem je hemofilický pacient, který přichází k léčbě třeba ortopedického nebo gynekologického onemocnění. V rámci klasifikace DRG je zařazen do příslušné ortopedické nebo gynekologické báze, a i když je mu systémem přiznán nejvyšší stupeň „komplikovanosti“, skutečné náklady na terapii mnohonásobně přesahují úhradu, která je spočtena ze „směsi“ sice komplikovaných, ale mnohem méně nákladných stavů. Úprava systému DRG (např. vznikem čtvrtého stupně komplikací a komorbidit) je sice možná, ale není to celkově vhodné řešení. Návrh tedy počítá se zavedením vybraných lékových skupin hrazených mimo systém DRG, jejichž indikace je nezpochybnitelná a podmínky podání kontrolovatelné. Náklady na tyto léky by samozřejmě nevstupovaly do výpočtu relativních vah.

Více z vize

Vývoj klasifikace DRG v letech 2010–2013 – od platby za diagnózu k platbě za výsledek

Expertní skupina pro DRG doporučuje při vývoji klasifikace DRG postupovat podle následujících principů:

1. Klasifikace IR DRG

• Významnější změny zavádět pouze každý druhý rok. Každý jednotlivý rok dozná klasifikace pouze menší změny, a to obvykle jen ty, které není možné odložit. Prvním rokem větší změny bude rok 2011.

• Seznam vedlejších diagnóz, které způsobují zařazení do DRG s CC a MCC (příloha A a příloha C definičního manuálu), bude podroben zásadní revizi. Dosud je rozhodujícím parametrem pro tyto vedlejší diagnózy jejich vliv na délku hospitalizace. Nově bude rozhodující vliv vedlejší diagnózy na náklady péče. Dále budou stanovena pravidla pro oprávněné použití vybraných diagnóz na místě vedlejších diagnóz.
  Navrhovaný termín implementace změn v roce 2011.

• Bude provedena revize klasifikace IR DRG z hlediska určování komplexnosti případu (tzv. „severity level“), tedy způsobu, kterým klasifikace IR DRG řeší split bází, kdy pro téměř každou bázi IR DRG existují tři skupiny, rozlišené mírou komplikací (komorbidit). Spektrum skupin v bázi bude řešeno mj. na základě analýz nákladové homogenity a četností případů v jednotlivých skupinách.
  Navrhovaný termín implementace změn v roce 2011.

• Do mechanismu úhrad bude postupně více promítán princip platby za výsledek (resp. za kvalitu). Ze seznamu vedlejších diagnóz, způsobujících zařazení do DRG s CC a MCC, budou vyjmuty některé diagnózy představující komplikace zdravotní péče. Podmínkou pro uskutečnění této změny je existence a vykazování příznaku „diagnóza přítomna/nepřítomna v okamžiku přijetí pacienta“.
  Navrhovaný termín implementace změn v letech 2011 a 2013.

2. Relativní váhy

Relativní váhy budou vyhlašovány každý rok s platností pro příslušný kalendářní rok.

3. Zvláštní lékové skupiny nehrazené pomocí DRG

Bude vypracován a vydán seznam léčiv a prostředků, jejichž použití nedokáže systém DRG zohlednit. Typicky se jedná o krevní deriváty používané při ošetřování pacientů s hemofilií.
Seznam bude krátký a bude se týkat především léčiv chránících život a prostředků, které se používají pro léčbu přidruženého chronického nebo akutního onemocnění pacienta, nikoliv hlavní diagnózy. Cena těchto léčiv a prostředků nebude započítána do relativních vah a jejich úhrada bude probíhat jiným mechanismem.
Navrhovaný termín vydání seznamu a implementace změn do úhrad v roce 2011.

4. Opatření proti zneužívání systému

Bude zpracována metodika, jejímž cílem je zabránit zneužívání úhradového systému DRG neindikovanými překlady pacientů mezi zdravotnickými zařízeními a zohlednit v úhradách skutečnost, že při některých překladech není poskytnuta úplná péče (z hlediska DRG případu).
Podle této metodiky bude u vybraných skupin DRG krácena úhrada v případě, že pacient bude před ukončením léčby přeložen do jiného zařízení akutní lůžkové péče. V případě extrémního zkrácení délky pobytu bude úhrada krácena i při překladu na lůžko následné péče.
Navrhovaný termín implementace změn do úhrad v roce 2011.

5. Hospitalizace pacientů, kteří by mohli být léčeni ambulantně

Bude vypracován a vydán seznam kritérií, které vymezují potřebnost hospitalizace pacienta, aby se zabránilo přijímání k hospitalizacím pouze za účelem dosažení úhrady. Seznam kritérií bude obecným návodem, případy musejí být posuzovány jednotlivě, a to jak podle této obecné metodiky, tak podle případných dalších pravidel stanovených mezi poskytovatelem a plátcem.
Navrhovaný termín implementace změn do úhrad v roce 2011.

Ing. Pavel Kožený, Ph.D.,
ředitel Národního referenčního centra

V dalším pokračování se budeme věnovat kvalitě českého Seznamu výkonů a problémům spojeným se sestavováním hospitalizačního případu.

Očima plátců péče

Kultivace DRG má redukovat jen nedostatky

Návrh předložený NRC představuje z mého pohledu klíčový dokument zejména z hlediska praktického využívání DRG. Po řadě let, kdy nebyl systém DRG z mnoha důvodů prakticky využíván, se naskýtá možnost, aby se stal standardní součástí úhradového mechanismu v segmentu akutní lůžkové péče.
Dosavadní zkušenosti s využíváním systému DRG lze hodnotit z několika pohledů. Nesporným přínosem je využívání tohoto systému hodnocení v rámci NRC, které poskytuje reálný obraz o vybraném druhu zdravotní péče – jak z hlediska nákladů zdravotnického zařízení, tak i z hlediska vynaložených finančních prostředků zdravotních pojišťoven.
Druhý pohled může být legislativní. A ten již není tak příznivý. Fakt, že se dosud nepodařilo ani v rámci dohodovacího řízení, ani ze strany státu prosadit plošné zavedení systému DRG do úhrad zdravotní péče, je jednoznačně negativní. Nelze tedy v plné míře využít všechny možnosti systému v objektivizaci nákladů jednotlivých zdravotnických zařízení na konkrétní zdravotní výkony.
Dalším, ale nikoliv posledním pohledem může být problém realizace systému DRG v rámci zdravotní pojišťovny. V legislativní situaci, kdy je zavedení systému více či méně dobrovolné a existuje jen velmi málo zařízení, která jsou ochotna realizovat svoje úhrady prostřednictvím DRG stoprocentně, je jeho využití velmi náročné. Pro zdravotní pojišťovnu to znamená zavedení dalšího způsobu úhrad, což představuje určitou administrativní zátěž a zejména zvýšenou náročnost pro informační systém.

Z předloženého návrhu koncepce považuji za zásadní několik oblastí:

1. Sbližování základních sazeb – domnívám se, že tempo, které bylo zvoleno pro 100% sblížení základních sazeb do roku 2013, je optimální. Nebylo by vhodné cílový termín dále prodlužovat, ale ani zkracovat. To by vedlo ke zbytečným diskusím, zejména na straně poskytovatelů.

2. Opatření proti zneužívání systému – zřejmě žádný systém není zcela „imunní“ vůči rizikům účelového chování. Zde musejí vedle DRG sehrát klíčovou roli i zdravotní pojišťovny, které svou kontrolní činností musejí eliminovat takové nešvary, jako jsou např. překlady pacientů, motivované ekonomickými důvody.

3. Nastavení kritérií pro potřebnost hospitalizace – je pozitivní jak z hlediska obecného trendu přesouvání některých druhů péče z hospitalizační do ambulantní sféry, tak z hlediska redukce prostoru pro účelové chování.

4. Revize seznamu vedlejších diagnóz, zpřesnění metodiky extramurální péče i definování lékových skupin, které je možné z objektivních důvodů postavit „mimo“ systém DRG.

5. Metodické sjednocení tvorby „balíčkových“ cen s úhradou dle DRG – odstranění metodických problémů by mělo být provedeno tak, aby v maximální možné míře zohledňovalo smluvní volnost zdravotních pojišťoven a jejich partnerů při nakupování zdravotní péče.

6. Doporučení ke sjednocení tvorby Seznamu výkonů a klasifikace DRG pod jeden autorský tým, aby nedocházelo k často kontraproduktivnímu působení obou klasifikací.

Zásadní bude konkrétní realizace uvedených opatření. Hlavním cílem všech zúčastněných by mělo být, aby se kultivací DRG redukovaly pouze nedostatky, bez dopadu na kvalitu a dostupnost zdravotní péče. Zdravotní pojišťovny vítají jakýkoliv další smysluplný rozvoj systému, který může v případě odpovídajícího nastavení jednotlivých parametrů výrazně přispět k objektivizaci nákladů na zdravotní péči.

Bc. Vladimír Kothera, MBA,
generální ředitel ZP METAL-ALIANCE

Očima poskytovatelů péče

Koncepce vychází z reálných problémů nemocniční praxe

Problematika klasifikačního systému DRG je velmi široká, ale systém sám o sobě přináší mnoho výhod. Může být používán k řízení nemocnice, umožňuje porovnávání nemocnic mezi sebou včetně určitého sledování kvality zdravotní péče. DRG lze použít také jako úhradového mechanismu a je také vhodným nástrojem pro analytické práce i pro klinický výzkum.
Pro všechny tyto činnosti je nezbytná kultivace systému ve vazbě na probíhající změny poskytování zdravotní péče (technické, technologické, personální, věcné apod.). S potěšením lze přijmout informaci, že Národní referenční centrum je nezávislou organizací pro správu a vývoj klasifikačního systému DRG v České republice a že existují experti, kteří jsou schopni vytvořit koncepci rozvoje a uplatnění DRG, která vychází z reálných problémů nemocniční praxe.
Obecně lze soudit, že podchycením a eliminací problémů uvedených v dokumentu dojde k výraznému zlepšení funkčnosti DRG. Zejména tvorby klinicky podobných onemocnění, která se týkají stejného orgánového systému nebo mají stejnou etiologii a hlavně mají podobnou spotřebu nemocničních zdrojů. Jejich léčba tedy stojí nemocnici přibližně stejně peněz, má s nimi přibližně stejné náklady.
Z pohledu nemocnice, která má čtyři základní lůžkové obory, 173 akutních lůžek, poskytuje široké spektrum základních služeb a je de facto uživatelem výstupů všech kultivačních procesů, je důležité, aby všechny prováděné změny byly oznamovány v dostatečném předstihu, aby probíhalo kvalifikované zaškolení a co nejvíce se zjednodušila administrativní práce pro lékaře. Mnohé z těchto požadavků doznaly v posledních letech pozitivní změnu, u některých je ještě prostor ke zlepšování, které není jen na bedrech Národního referenčního centra, ale nás všech uživatelů DRG.
Rád bych vyjádřil naději, že se Česká republika připojí k těm vyspělým státům, kde se DRG standardně používá pro klasifikaci zdravotní péče. Zajisté to není systém dokonalý, ale jediný možný ke spravedlivějšímu oceňování.

MUDr. Martin Novák,
ředitel Městské nemocnice Čáslav