Tisknout stránkuPoslat emailem

Návrh koncepce rozvoje a uplatnění DRG v ČR

Posledním dílem v tomto vydání ZN končí představování komentovaného návrhu koncepce rozvoje a uplatnění DRG v ČR v letech 2010 až 2013, kterou připravila expertní skupina Národního referenčního centra (NRC).

V páté části (viz ZN č. 34/2009) jsme se věnovali problematice tzv. primárních klasifikací, kompatibilitě různých „produktů“ se systémem DRG a otázce, jak má být sestavován hospitalizační případ DRG.
Poslední díl je věnován některým speciálním problémům spojeným se systémem DRG.
Věříme, že prezentované názory a doporučení projdou řadou polemik a dodatečných rozborů, které povedou k vytvoření obecně přijatelného konceptu rozvoje DRG v České republice. Aktuální verzi dokumentu a stav jejího schvalování můžete sledovat na našich internetových stránkách www.nrc.cz.

Komentář k vybraným částem vize

K čemu mají a nemají sloužit body při zavedení systému DRG

Systém DRG přináší zcela jiné motivace než klasický výkonový systém nebo úhrada lůžkové péče nemocničním paušálem. Výkonový systém motivuje poskytovatele k poskytování více „výkonů“, tedy v podstatě k „produkci“ více péče. To představuje především nárůst diagnostických, případně neinvazivních terapeutických výkonů, prodloužení ošetřovací doby, více hospitalizací na lůžkách intenzivní péče, s tím je spojena vyšší preskripce léků a více kontaktů pacienta se zdravotnickými službami. Úhrada prostřednictvím nemocničního paušálu je motivačním působením opakem výkonového systému. Sama o sobě motivuje k poskytování co nejmenšího objemu péče, proto je vždy spojována s určitými regulačními opatřeními, která podmiňují nárok na celý paušál splněním různých kritérií, jako jsou počet pacientů, bodů, lůžkodnů intenzivní péče (vždy vztaženo k minulému období). Výkonový systém nastavil v nemocnicích vysokou spotřebu péče včetně vysokého podílu neindikovaných pobytů na jednotkách intenzivní péče. Úhrada péče nemocničním paušálem tento trend zastavila, ale potřeba podmínit úhradu paušálem splněním kritérií produkce vedla k tomu, že body za nemocniční péči zůstaly sledovaným manažerským ukazatelem.
Systém DRG má jednu obrovskou výhodu – je sám o sobě měřením produkce, a proto není potřeba produkci sledovat dalšími způsoby (např. pomocí bodů). Je sice pravdou, že je zde určitá analogie s výkonovým systémem, protože tak jako výkonový systém motivuje k provedení více výkonů (RTG vyšetření, biochemie, lůžkodnů), systém DRG motivuje k produkci více případů DRG. Na rozdíl od výkonového systému ale není z více důvodů snadné „vyrobit“ více hospitalizací. V rámci jednoho případu DRG nemotivuje systém lékaře k tomu provádět nadbytečné výkony, překládat pacienta nezdůvodněně na JIP nebo prodlužovat hospitalizaci. Jinými slovy úhradový systém DRG motivuje k racionalizaci poskytování zdravotní péče. Tento efekt se v českém prostředí uplatňuje jen omezeně, protože vedení nemocnic stále dbají na to, aby oddělením neklesala produkce bodů (a to vyžaduje pokračovat v zavedených postupech včetně poskytování neindikované péče).
Z těchto důvodů doporučuje expertní skupina, aby bylo garantováno, že nyní ani později nebudou používány body ke korekci úhrad tam, kde se uplatňuje úhradový systém DRG. Lze očekávat námitku, že je nutné sledovat, zda se pacientům nedostává méně péče, než si jejich stav zaslouží. S tím lze souhlasit, avšak body se k tomu vůbec nehodí, protože nikdo neví, jaký je „správný počet bodů“, nehledě k tomu, že body nevypovídají vůbec o struktuře péče. Přiměřená kvalita péče („nepodléčení“) musí být ovlivňována a sledována jinými způsoby než měřením bodů, tedy např. používáním ukazatelů kvality, publikováním a dodržováním doporučených klinických postupů apod.

Více z vize

Úloha Seznamu výkonů s bodovými hodnotami a bodů v akutní lůžkové péči od roku 2010

Expertní skupina pro DRG doporučuje přesně vymezit roli Seznamu výkonů s bodovými hodnotami a bodů v systému úhrad pomocí DRG a navrhuje přijmout následující pravidla.

K čemu body neslouží:

• K platbě ani měření akutní lůžkové péče, vyjma speciálních případů, které jsou přesně definovány.

• Až na výjimky nebudou využívány k výpočtu základní sazby, referenční úhrady nebo průběžné úhrady akutní lůžkové péče, tzv. individuální hodnota bodu nebude využívána pro korekci úhrad akutní lůžkové péče.

• Snížení množství vykázaných bodů v důsledku racionalizace péče nebude nijak sankcionováno nyní ani v budoucnu.

K čemu body nadále slouží:

• Seznam výkonů s bodovými hodnotami je jedinou platnou klasifikací zdravotních výkonů, a proto platí nadále povinnost výkaznictví provedených výkonů.

• Bodové hodnoty výkonů budou zohledněny při výpočtu relativních vah klasifikačního systému DRG.

• Bodové hodnoty budou použity při přímé platbě za poskytnuté služby, např. mimořádně nákladnou péči či speciální smluvní úhradu vybraných skupin DRG.

• Bodové hodnoty jsou rovněž pomocným nástrojem řízení zdravotnického zařízení – měření aktivity a poskytnutých služeb.

Legislativní ukotvení casemixového (DRG) klasifikačního systému

Expertní skupina pro DRG doporučuje zahájení přípravy vhodného legislativního ukotvení casemixového klasifikačního systému.
Klasifikační systém IR DRG je v legislativě ČR zakotven od roku 2006 sdělením ČSÚ 427/2005 Sb., o zavedení klasifikace hospitalizovaných pacientů (IR DRG). V následujících letech bylo užití DRG v rámci úhrad lůžkové akutní péče upraveno v rámci úhradových vyhlášek ministerstva zdravotnictví č. 619/2006 Sb., č. 383/2007 Sb. a 150/2008 Sb.
Ve státech, kde jsou casemixové klasifikační systémy zavedeny a užívány, je obvyklé jejich zákonné ukotvení¹.
Toto opatření má dva hlavní praktické dopady:

• zlepšuje podmínky pro zajišťování financí sloužících k údržbě a rozvoji DRG,

• navozuje prostředí vyšší jistoty stran dlouhodobého využívání systému DRG, což příznivě ovlivní plátce i poskytovatele zdravotní péče v zajištění vzdělávání pracovníků, vytváření informatické podpory a dalších krocích, které – jak předpokládáme – příznivě ovlivní způsob využívání systému DRG.

Navrhovaný termín v roce 2010.

Extramurální péče

Expertní skupina pro DRG doporučuje zpřesnit metodiku pro vykazování extramurální péče a zvážit úpravu stávajícího rozhraní s cílem lepší evidence extramurální péče.
Zahrnutí extramurální péče do hospitalizačního případu považujeme za koncepčně správné. V současnosti přináší tento přístup nejasnosti s různě závažnými dopady. Jednou z nich je okolnost, že v extramurální péči se vyskytuje kritický výkon, který rozhoduje o zařazení případu v rámci DRG. Nemocnice, která poskytuje „intramurální“ péči, nemá ve svých k-dávkách onen kritický výkon, a tedy se jí případ zařadí pravděpodobně jinak než zdravotní pojišťovně.
V některých zemích je tato situace úspěšně řešena tím, že v rozhraní je možnost, aby „domovská“ nemocnice vykázala extramurální péči (v našem případě by šlo jen o tu část péče, která rozhoduje o klasifikaci DRG, tedy o kritické výkony), a to vždy s nulovými hodnotami bodů.
Navrhovaný termín implementace změn v roce 2011.

Administrativní ukončování případu

Expertní skupina pro DRG doporučuje zavést metodiku umožňující ve vybraných případech ukončit případ pacienta, který zůstává na akutním lůžku téhož zařízení (případně i – fyzicky – na témže lůžku). Jedním ze špatně řešitelných problémů DRG je fakt, že v různých zařízeních má péče stejně klasifikovaného případu rozdílný obsah. Např. v jednom zařízení je poskytnuta chirurgická péče i s rehabilitací a v jiném je poskytnuta jen chirurgická péče a k rehabilitaci je pacient přeložen. Jiným příkladem je změna kurativní péče u onkologicky nemocného v péči paliativní, kdy jedna nemocnice pacienta překládá, ale jiné nemocnice poskytují na onkologickém lůžku jak kurativní, tak paliativní léčbu.
V některých zemích jsou tyto situace řešeny administrativním ukončením (nebo rozdělením) případu – tedy dalším kódem ukončení. Nejčastěji je tento postup používán u pacientů, u nichž se mění cíl léčby. Zavedení daného principu samo o sobě neřeší, jakým způsobem budou hrazeny jednotlivé složky (např. rehabilitační), ale zvyšuje nákladovou homogenitu případů DRG v kurativní složce.
Navrhovaný termín implementace změn v roce 2011.

Případ zahrnující více epizod zdravotní péče

Expertní skupina pro DRG doporučuje zadat projekt, jehož konečným cílem by bylo navrhnout metodiku úhrad pro „vícenemocniční případ“, respektive případ zahrnující více epizod zdravotní péče.
Jedním ze špatně řešitelných problémů DRG je fakt, že v různých zařízeních má péče o některé typy nemocných velmi různý obsah, a tedy i různou nákladnost (přestože systém DRG je řadí do stejné skupiny).
Je to dáno tím, že ne všechny nemocnice poskytují komplexní terapii (případně tím, že se péče o některé typy onemocnění nebo některé fáze onemocnění centralizuje), a dále tím, že různé nemocnice poskytují obdobnou péči různou formou – lůžkovou, ambulantní, stacionární. To vše vede k nestejné článkovitosti péče a netolerovatelné nákladové nehomogenitě v rámci DRG.
Typickým příkladem jsou určité oblasti onkologie. Logickým krokem při řešení těchto obtíží je definování „nadpřípadu“, tedy případu, který nejen že propojuje hospitalizace v různých zařízeních (reakce na nekomplexnost péče v jednom zařízení) nebo opakované hospitalizace v jednom zařízení (reakce na článkovitost péče), ale také případně zahrnuje ambulantní a jednodenní péči.
Metodika musí obsahovat zpřesněný koncept, logický návrh, datový návrh a musí být ověřena empiricky – musí být doložitelné, že klasifikované „nadpřípady“ mají nákladovou homogenitu, kterou klasické případy DRG postrádají. Způsob úhrad je dalším krokem při řešení problému.
Navrhovaný termín implementace změn v roce 2013.

Zajištění vhodné infrastruktury pro výpočet relativních vah a referenčních údajů o nákladech a dalších podkladech pro cenotvorbu

Expertní skupina pro DRG doporučuje vytvořit a udržovat systém zajišťující vhodnou infrastrukturu, z níž je možné čerpat data pro výpočet relativních vah a tvorbu referenčních údajů o nákladech a získávat další podklady pro cenotvorbu.
Národní referenční centrum udržuje dlouhodobé smluvní vztahy s vybranými nemocnicemi, které předávají do referenční databáze NRC své údaje o provedené produkci a nákladech. Vzniká tak datový zdroj pro stanovení jednicových referenčních nákladů, ověřování výpočtů a modelací vývoje a dopadů systému DRG. Je třeba:

• hledat vhodné motivace pro tyto nemocnice, aby systém referenční infrastruktury byl dlouhodobě udržitelný a bylo možné rozšířit spektrum nemocnic, nyní především těch menších,

• prohlubovat metodiky alokace nákladů na případ.

Ing. Pavel Kožený, Ph.D.,
ředitel Národního referenčního centra

¹ Například v SRN je v zákoně o zdravotním pojištění uvedeno: „Pro klasifikaci pacientů je používán mezinárodně uznávaný klasifikační systém.“ Dále jsou podzákonnou normou definovány tzv. datové věty pro vlastní výkon správy DRG. Zbytek je ponechán na plnění německých zdravotních pojišťoven, svazu soukromých zdravotních pojišťoven a německé společnosti nemocnic. Tyto organizace v roce 2001 založily INEK jako obecně prospěšnou společnost.

V příším vydání ZN se ke koncepci rozvoje a uplatnění DRG, kterou připravilo Národní referenční centrum, vrátíme v komentářích.